(Association de patients ayant une Dyskinésie Ciliaire Primitive)
A.D.C.P.
5, rue Plantevin
42000 Saint-Etienne
( France)
Nom .......................................................
Prénom ....................................................
Adresse ...................................................
Code Postal ...............................................
Ville .....................................................
Pays ......................................................
Téléphone .................................................
Email .....................................................
Concernant la personne ayant une DCP :
Prénom ....................................................
Année de naissance ........................................
Membres actifs - Cotisation 10 Euros pour l'année 20...... - (à compléter, SVP)
Membres amis - 10 Euros par an minimum (et sans limite supérieure).
Don versé :
20 €
40 €
60 €
Autre: ......... €
(Si vous faites un don, merci de souligner l'option "Membres" souhaitée)
Remarque : Les dons sont déductibles de vos impôt, nous vous ferons parvenir un reçu fiscal.
Si vous voulez ajouter des remarques, témoignage(s), souhait(s) ..."
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .